Jaskra złośliwa czyli Aqueous Misdirection Syndrome

Aqueous misdirection syndrome można byłoby przetłumaczyć jako Zespół błędnego przepływu cieczy wodnistej. Jednak zespół ten jest w Polsce nazywany po prostu jaskrą złośliwą. To rzadka, pierwotna, obustronna choroba oczu opisywana u kotów, charakteryzująca się postępującym spłyceniem komory przedniej, przednim przemieszczeniem tęczówki i soczewki oraz zwężeniem kąta tęczówkowo-rogówkowego. Zespół powoduje postępującą, często prowadzącą do ślepoty jaskrę. Nie opisano tego zjawiska u psów.

Po krótce u kotów jest to rzadka, obustronna choroba oczu prowadząca do postępującej jaskry. Dowiedz się więcej o przyczynach, diagnozie, objawach klinicznych, leczeniu, rokowaniu i postępowaniu u kotów poniżej.

Etiologia
Uważa się, że jaskra złośliwa jest spowodowana „błędnym przepływem” cieczy wodnistej do ciała szklistego, co powoduje przesunięcie struktur oka znajdujących się przed ciałem szklistym do przodu. W warunkach prawidłowych ciecz wodnista jest wytwarzana przez ciało rzęskowe i przepływa do komory tylnej (niewielkiej przestrzeni między soczewką a tęczówką), przez źrenicę i na zewnątrz przez kąt odpływu tęczówkowo-rogówkowego. W przypadku zespołu błędnego przepływu cieczy wodnistej, na podstawie wyników badań ultrasonograficznych i klinicznych, w których stwierdzono duże „uwięzione” kieszonki płynu za soczewką, uważa się, że ciecz wodnista jest patologicznie odprowadzana do ciała szklistego. Przyczyna takiego przepływu cieczy u kotów nie jest znana. 

Objawy kliniczne
W zależności od stadium choroby w momencie jej wystąpienia, objawy kliniczne mogą mieć różny stopień nasilenia i obejmować łagodne do ciężkiego spłycenie komory przedniej z przemieszczeniem soczewki i tęczówki do przodu, rozszerzenie źrenic, zmniejszoną ruchomość tęczówki, obrzęk rogówki, utratę wzroku i/lub łagodne do ciężkiego podwyższenie ciśnienia śródgałkowego. Zazwyczaj dotknięte są oba oczy, ale często nie w równym stopniu. Koty mogą wykazywać zmiany w zachowaniu w domu spowodowane zaburzeniami widzenia i/lub dyskomfortem wtórnym do jaskry.

Objawy ogólne
Ponieważ zespół błędnego przepływu cieczy wodnistej jest pierwotną chorobą oczu, nie oczekuje się żadnych ogólnych objawów poza zmianami w zachowaniu związanymi z utratą wzroku, lub z bólem wynikającym z podwyższonego ciśnienia.

Diagnoza
We wczesnych przypadkach zespołu błędnego przepływu cieczy wodnistej można zauważyć subtelne przemieszczenie soczewki i tęczówki do przodu z łagodnym podwyższeniem ciśnienia śródgałkowego. Wczesne przypadki mogą nie zostać wykryte, chyba że okulista weterynaryjny wykona pełną biomikroskopię w lampie szczelinowej, a właściciele zazwyczaj nie zauważają wczesnych przypadków. Choroba o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego jest zazwyczaj łatwo diagnozowana na podstawie charakterystycznego wyglądu oka/oczu spowodowanego wyraźnym przemieszczeniem tęczówki i soczewki do przodu. U tych kotów zazwyczaj występuje zmienne, podwyższone ciśnienie śródgałkowe.  Z tej pozycji tęczówka wydaje się „wypełniać” komorę przednią. Jest to szczególnie widoczne u kotów, ponieważ zazwyczaj mają one głęboką komorę przednią, która z boku wydaje się przejrzysta. W zależności od stopnia podwyższenia ciśnienia śródgałkowego mogą wystąpić różne objawy, takie jak przekrwienie, obrzęk rogówki, rozszerzenie źrenic, zmniejszona reakcja źrenicy na światło, utrata wzroku lub ból oczu. Jaskra złośliwa jest chorobą obustronną, ale na początku objawy mogą być o różnym nasileniu, a jedno oko może być dotknięte w sposób łagodniejszy.

USG
Wyniki badania ultrasonograficznego oka obejmują zmienne spłycenie komory przedniej, przednie przemieszczenie soczewki, pogrubienie powierzchni ciała szklistego między soczewką a ciałem rzęskowym, zapadnięcie szpary rzęskowej oraz wieloogniskowe, różnej wielkości, hipoechogeniczne przestrzenie ciała szklistego od środkowego do przedniego, odpowiadające kieszonkom/kawitacjom płynowym.

Predyspozycje
Zespół błędnego przepływu cieczy wodnistej występuje u kotów w średnim wieku około 11-12 roku życia. Większą częstość występowania odnotowano u kotek. Nie odnotowano predyspozycji rasowych.

Leczenie
Leczenie ma na celu zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej, a tym samym obniżenie ciśnienia śródgałkowego i ilości cieczy wodnistej, która jest nieprawidłowo odprowadzana. Miejscowe inhibitory anhydrazy węglanowej (np. dorzolamid, brynzolamid) okazały się skuteczne w zmniejszaniu produkcji i przepływu cieczy wodnistej u kotów, a także w obniżaniu ciśnienia śródgałkowego. Inne miejscowe leki przeciwnadciśnieniowe (np. analogi prostaglandyn, parasympatykomimetyki) są mało skuteczne lub nieskuteczne w obniżaniu ciśnienia śródgałkowego u kotów i nie są wskazane. Miejscowa terapia często poprawia wygląd oka/oczu, przywracając tęczówkę i soczewkę do bardziej prawidłowego położenia. 
Leczenie chirurgiczne z fakoemulsyfikacją i tylną kapsulotomią, witrectomia przednia, lensectomia oraz cyclofotoablacja, zwłaszcza gdy leczenie farmakologiczne zawodzi lub wzrok jest osłabiony, okazuje się skutecznym leczeniem. U wszystkich kotów po roku leczenia odzyskano wzrok, a u 7/9 kotów uzyskano kontrolowane ciśnienie śródgałkowe.
Enukleację należy rozważyć u kotów powiększoną gałką oczną, przewlekłą ślepotą, ciężkim przebiegiem choroby czy przewlekłym bólem jaskrowym.

Rokowanie
Niektórzy pacjenci dobrze reagują na terapię miejscową i może ona być kontynuowana przez pewien czas, tak długo jak daje efekty. Okresowe monitorowanie ciśnienia należy przeprowadzać co 1-2 miesiące, a w przypadku niepowodzenia leczenia farmakologicznego – interwencję chirurgiczną. Leczenie chirurgiczne wiąże się z dobrym rokowaniem i, jak wykazano, zmniejsza potrzebę leczenia farmakologicznego oraz pozwala utrzymać kontrolowane ciśnienie śródgałkowe i wzrok u pacjentów dotkniętych chorobą.

Koty z podejrzeniem jaskry złośliwej powinny być każdorazowo skierowane do okulisty weterynaryjnego w celu leczenia zespołu błędnego przepływu cieczy wodnistej w perspektywie długoterminowej.